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              王九峰从脾胃辨治积聚探析

              中医中药秘方网 www.pnaw.icu 发布时间:2018-05-06
              王九峰(1753 - 1815), 字献廷, 江苏省丹徒人, 乾 隆嘉庆年间著名医家, 乾隆年间被召为御医, 故其又被 称为 “王征君” , 王九峰曾封为太医院院监, 名重公卿 间, 延聘者叠至。医治患者, 不分贫富, 医术超群, 救济 苍生。王九峰其治病用药经验, ?#20174;?#20102;当?#40763;?#38534;嘉庆 年间江南地区人们发病、 证型、 症状和医者的用药特 点。其治疗疾病疗效显著, 学术思想影响深远, 为后来 孟河学派?#30007;?#25104;奠定了基础。王氏的思想继承了李东 垣及叶天士脾胃学说, 在其医案中多有表现。传统医 学关于积聚的治法多是疏肝解郁, 行气散结;理气化 痰, 消滞散结;行气活血, 消积散瘀;补益气血, 祛瘀软 坚等等, 王氏治疗积聚虽然也有其中一些治法, 但是王 氏主要从脾胃而辨证治疗, 更具有其独特之处。

              积聚又名瘕块、 癥瘕、 癖块、 痞块等, 以腹部肿块, 并伴有疼?#30784;?胀痛为主要症状的疾病。关于积与聚的 区别 , 《难经》 有云 :“气之所积名曰积, 气之所聚名曰 聚。故积者五藏所生, 聚者六腑所成也” [1 ] 。积、 聚根 据气血阴阳、 脏腑而论又有所区别, 积为脏病, 属血分, 病程长且重, 结块有形且?#20174;?#23450;处。聚为腑病, 属气 分, 病程短且轻, 节块无形且痛无定处 , “积” 与 “聚” 的 关系密切, 因此 , “积” 与 “聚” 常常一起论述 。《灵枢· 五变论》 有云 :“人之善病肠中积聚者……皮薄而不 泽, 肉?#24739;?#32780;淖泽, 如此则肠胃恶, 恶则邪气留止, 积聚 乃伤。脾胃之间, 寒温不次, 邪气稍至;蓄积留止, 大聚 乃起” [2 ] , 指出了积聚的发生与脾胃有着密切关系。王 九峰积聚医案中关于“积聚” 多称为“痞 ” “瘕块 ” “坚 积” 等, 此 “痞” 并不是指自觉脘腹?#31185;?#22622;胀满而无块 物的 “痞满” , 王九峰医案中多为 “塞而不开谓之痞, 胀 而不?#24418;?#20043;满, 有邪滞为实, 无邪滞为虚” [3 ] , “按之有 形, 大如覆杯” [3 ] , “胸次痞塞不开, 按之有形, 如心积 伏梁之状” [3 ] , “服养正化邪之剂, 瘕块渐软” [3 ] , “连 投健运分消之法, 撑胀稍舒, 而坚积未见松软” [3 ] , 等 等 。《王九峰医案》 [3 ] 中关于积聚的治疗, 其脾胃辨治颇具特色, 其脾胃学说继承了李东垣和叶天士, 并根据 临床灵活化裁。本文?#25237;?#29579;九峰从脾胃阴阳治疗积聚 医案进行整理?#27835;觶?从而对其学术思想做出简要探析。

              1 王九峰从脾胃辨治积聚

              1. 1 脾胃虚弱者升阳健脾 脾居中焦, 脾为后天之 本, 脾主运化, 化生气血精微布散于四周脏腑以养全 身, 正如 《素问·玉机真脏论》 :“脾脉者土也, 孤脏以 灌四旁者也” [4 ] 。脾气健运则气血化生有源, 正气盛而 邪自去, 积聚自散。王氏有云 :“中?#20102;?#34394;, 过服克伐 之药, 重伤脾胃, 传化失常, 饮食少进, 胸腹如胀, 病名 虚痞。宜资化源之法” [3 ] 。素体脾胃虚弱或起居, 饮食 不节, 劳累过度日久致脾胃日渐虚弱, 亦有素体虚弱者 过服克伐脾胃之药, 则脾运不健, 全身气血化生无源无 以补养正气, 使机体无以抵御外邪而生积聚或积聚病 情更甚, 症状可见于积块坚硬, 隐痛或者剧痛, 食欲不 可。正如李中梓所说 :“正气与邪气势不两立, 若低昂 然, 一胜则一负。邪气日昌, 正气日削, 不攻去之, 丧亡 从及矣” [5 ] 。王氏对于此治法在于培运中土, 治疗以四 君子汤为主进行加减, 常用人参、 白术健脾益气, 茯苓 健脾渗湿, 甘草益气和中, 以达“资坤顺之德, 益乾健 之功” [3 ] 。临床随症加减, 脾胃气虚日久, 气损及阳, ?#24433;?#33445;子以散寒通络, 水红花子以散寒破积。因中土 虚衰而致肝?#23601;?#30427;, 出现血瘀凝滞, 痰阻气机者加木 香、 陈皮、 青皮行气散结, 攻补兼施, 共达补正除积之 功, 正所谓“不攻自走, 所谓养正积自除之谓也” [6 ] 。 脾胃受伤, 无以运化水谷精微, 气血生化无源, 日久而 生实邪, 则消补并用“法当苦以泄之, 辛以散之, 甘温 以补之, ?#30192;?#20197;渗之” [3 ] , 以四君子汤去甘草, 加川连、 川朴、 姜夏、 炮姜、 枳实、 泽泻以攻补兼施, 均非扶正而 治。

              1. 2 脾阳亏虚者温阳健脾 积聚聚结体内日久, 则中 土受损, 气损而及阳或者外感寒邪, 寒性凝滞, 脾阳被 困, 使气血凝滞, 经脉闭阻不通, 久而成积聚, 即“中阳 不足, 脾胃素伤, 血不养肝, 肝气郁凝” [7 ] , 或素体阳虚, 脾不健运, 痰湿聚集中焦, 气机受阻, 血行不畅, 气滞血 瘀而发积聚, 同时 “无火则所用之饮食停积于中, 而癥 瘕生焉” [8 ] 。《临症指南医案》 :“太阴湿土, 得阳始 运” [9 ] , 素体脾胃阳虚或积聚日久所致脾胃阳虚者, 则 脾主运化功能失常, 中脏寒生, 易生寒湿, 湿阻气机, 气 机不畅, 气血凝滞成结块而发积聚或积聚更甚。王氏 云 :“嗳腐吞酸, 胸痞不食, 寒滞中焦, 脾阳不运, 脉来 小于迟, 法当温暖中土” [3 ] 。“非食停中脘, 乃阳气不 升作滞” [3 ] , 治当理中汤为主 , “人参, 主补五脏” [10 ] , 用 人参、 白术、 干姜、 炙甘草健脾益气, 温暖脾胃, 以治脾 胃虚寒所致积聚之症。见有寒滞中焦而影响气血运行 之症, 则以治中汤为主攻补兼施, 青皮疏肝破气, 散结 消滞, 陈皮理气和中, 燥湿化痰 。“第胃火久亏, 治中 虽然益火, 未能达下, 益火之本, 以消阴翳, 中病下取, 古之成法” [3 ] , 胃火亏虚日久, 益火未能下达, 因此除每 天早上服用附子治中汤外, 还需另服六味丸加味所制 作的蜜丸, 温阳升阳以上温中土, 以缓?#21644;?#27835;。王?#26174;?治疗中又根据季节而定, 中土寒生者当以益火生土, 若 是在木发之春季者, 则先培土崇木, 治中汤加附子以 治。王氏治疗疾病之时颇重脾胃, 其择食服药中更是 有所表现 , “早服温中丸, 以化癥瘕;午后服资生丸, 以 理脾胃” [3 ] , 可见王氏温中土以化寒湿, 调脾胃以去积 聚。

              1. 3 水湿不?#33487;?#20581;脾化湿 脾为太阴湿土, ?#33485;?#32780;恶 湿, 湿阻中焦, 脾气不运, 气滞中土, 且湿性黏腻, 缠绵 ?#24310;?日久气血凝结而成积聚, 即“气无形不能结块, 结块者, 必有形之血也” [11 ] , 症见结块有形, 不欲饮食, 起居不时, 疼痛?#20013;?#32780;久久未去等症。王?#26174;?:“有邪 滞为实, 无邪滞为虚。湿?#20102;?#20196;, 气滞中州, 邪著于心, 按之有形, 大如覆杯, 饮食不进, 邪滞作痞” [3 ] 。治法在 于燥湿和胃健脾以平胃散加味为本, 苍术、 茯苓燥湿健 脾, 脾健则湿邪得化, 川朴、 枳实行气除满, 气行则湿 化, 湿化则气畅, 陈皮、 木香理气和胃, 甘草益气和中, 调和诸药, 生姜和胃化痰, 同时茯苓合生姜则具有散脾 胃痰饮。其中苍术 《本草正义》 中就有记载 “凡湿困脾 阳……非苍术芳香?#22303;?#19981;能开泻。而脾家郁湿, 苍术 一味, 最为必须之品” [12 ] 。中虚积饮所致湿热者, 以李 东垣补中益气汤去黄芪以治。

              1. 4 阴营不足者健脾养营 脾虚不健, 气血生化无 源, 营血不足, 脏腑失去濡养, 气血阻塞, 日久而生积聚 或积聚日久亦可耗伤营阴, 营伤亦伤脾土, 阴虚火生而 加剧病情。针对脾营阴虚, 叶氏认为 :“养中焦之营, 甘以缓之是其治法” [9 ] , 王氏亦多选甘味药以治, 当以 归脾汤为本, 用当归、 人参、 茯苓、 黄芪健脾养阴, 龙眼 肉、 远志养血安神, 酸枣仁为甘酸敛阴之品以益津液, 木香行气, 甘草益气和中, 木香体现出在整体滋脾阴之 时而不忘行气, 滋而不腻, 充分考虑中焦生理、 病理特 征, 以?#25351;?#33086;胃?#31245;?#30456;得、 升降相因正常功能。王氏承 袭李东垣的思想, 认为痞为阴营损耗而致 , “服调气 药, 痞反甚, 痞不在气?#27835;?#30097;。东垣谓痞从血中来, 长 沙言病发于阴, 而反下之, 因作痞。盖皆营分受伤, 血 属有形, 当治以之药” [3 ] , 王氏对此多选有形之药以养 营血, 当归甘温质润以及“和血补血” [13 ] , 为血中之气 药, 人?#32963;?#28201;, 主入脾经, 大补气血, 炙草补脾和胃之 效, 再加川连、 干姜, 从而整体达到健脾养营, 寒热并 调, 辛开苦降, 总以健脾养营为主 。“左脉沉弦不静, 右脉滑数, 肝郁不畅, 气不条达, 气聚为瘕, ?#28201;?#20026;病, 肝脉为患。肝脾皆伤, 不宜忧虑郁结” [3 ] , 肝脾皆?#33487;擼?归脾汤去黄芪加金橘皮。由思虑伤脾所致脾不健?#33487;?以补肾温脾法治, 归脾汤用东洋参、 云苓。可知王氏治 疗脾阴亏虚所致的积聚, 多选用当归、 甘草、 茯苓等甘 淡、 甘缓之物, ?#23454;?#20859;阴, 甘缓和中以滋脾阴。

              1. 5 胃阳不足者宣补胃阳 李东垣全书“胃为十二 经之海, 十二经皆禀血气, 滋养于身。脾受胃之禀, 行 其气血也” [14 ] 。胃作为对饮食物进行消化吸收的重要 脏器, 有 “太仓 ” “水谷之海” 之称, 是因为胃具有主受 纳、 腐熟水谷的生理功能, 同时主通降, 以降为和。胃 阳为阳中之阳为促胃气腐熟水谷之力, 胃为腑, 其病理 多由外感而致, 外感寒邪或者积聚日久而致胃气受损, 胃阳受损, 以伤胃气, 则胃腐熟水谷功能失常, 胃失和 降, 日久而发积聚, 治以通补胃阳, 正如王?#26174;?:“五积 之候, 使非悍利之品, 岂能推逐顽积, 体虚绵弱, 积劳则甚, 痛而不已, 结于虚里。饮食不节, 起居不时, 致伤胃 气, 与停滞相搏结而成积, 暂?#38498;?#33086;胃以潜消, 资化源 而融” [3 ] , 治以异功散为本加减, 异功散培运中土, 消补 并用者, 加枳实破气消积, 木香行气消滞。胃属腑, 腑 以通为用, 以通为补, 因此在补胃阳之时, 应加通胃阳 之品药, 用人参、 白术大补元气, 干姜、 附子温胃阳, 半 夏、 陈皮、 枳实、 木香等通阳行气, 温通并用, 以通为补, 胃阳得补, 胃腑得通, 积聚得散。若由胃阳亏损而致胃 气虚弱, 气化无力, 气血不运, 阻滞气机, 气滞血瘀而生 积聚, 症见嗳腐吞酸, ?#24739;?#19981;食等胃阳不足之象, 则在 温胃阳同时要行气活血。王?#26174;?:“膻中为阳气之海, 虚里乃胃之大络。症结盘踞其间, 阳气为之闭塞, 前人 虽有养正除积之法, 效者甚?#30465;?[3 ] ” 王氏对此以温阳行 气活血为治 , 《素问·至真要大论篇》 曰 :“寒淫所胜, 平以辛?#21462;?[4 ] ” 吴萸温胃暖肝, 散寒?#30340;媯?炮姜辛热, 温 通阳气, 柴胡、 香?#20581;?三棱、 莪术、 川芎等行气活血。生 理上肝胃相互协调, 一方面肝的疏泄促进脾胃?#33041;?#21270;, 脾胃运化功能又有助于肝的疏泄。若胃阳是由于肝失 疏泄而致, 则治法为调肝和胃 , “五味失宜, 七情不节, 二气失其和顺之机。 [3 ] ” 王氏以苦寒之黄连清泻?#20301;穡?味酸之乌梅以滋肝阴, 酸苦合用以调肝胃阳气, 半夏、 姜汁以通阳安胃, 再?#26144;?#30382;、 三棱、 莪术等行气活血药 以消积聚。

              1. 6 胃阴亏虚者濡养胃阴 胃主受纳、 腐熟水谷, 如 《灵枢》 所云 :“人之所受气者, 谷也;谷之所注者, 胃 也;胃者, 水谷气血之海也” [2 ] , 胃为阳腑, 赖阴液以滋 润, 胃阴足方可发挥受纳、 腐熟水谷之义, 脾方?#31245;?#21270; 水谷之精微, 若久病或内?#20154;?#33268;胃阴不足, 则胃失受 纳, 脾胃?#31245;?#19981;相得, 气血化生无源, 外邪侵袭日久而 致积聚之症。李中梓《医学入门》 指出“阳虚有积易 治, 惟阴虚难以峻补” [15 ] 。王?#26174;?:“若用气药破之, 虽 取快一时, 贻犹日后, 痞气坚而阴愈伤矣。攻之愈急, 必变中满, 脉象虚数, 而脾胃之阴宜养, 营分?#35828;?rdquo; [3 ] 。 症状可见胃部隐痛, ?#24615;?#20284;饥, 口干咽燥等胃阴亏之 象, 常用沙参养胃生津, 洋参滋阴补气, 太?#30828;?#34917;益脾 肺, 益气生津, 脾阴亏虚之时亦有脾虚之症, 则以山药 益气养阴, 和胃治本, 麦冬养阴润肺, 益胃生津, 白芍养 血敛阴, 石斛滋阴补虚 , 《本草求真》 有记载“石斛, 甘 淡微苦咸平, 故能入脾而除虚热……能补虚弱” [16 ] , “阳土喜柔, 偏恶刚燥” [9 ] , 王氏辨治胃阴不足所致积 聚中, 王氏多以?#21183;健?甘凉之药以滋胃中之阴, 同时和 胃与养胃同治。

              2 治病特点

              2. 1 脾胃阴阳辨治 王氏从脾胃来论治积聚, 具有独 特之处, 脾胃为中枢运转之地, 脾升胃降相合, 方?#31245;?湿相济, ?#31245;?#30456;得。脾胃为中焦, 常常一并相治, 王九 峰在治疗积聚之时, 每每根据患者证型及症状以脾阳、 脾阴、 胃阳、 胃阴分别辨治, 并在补虚中给予攻伐之药, 以消补并用法散除积聚。王?#26174;?#33086;阳与胃阳辨治中亦 有其异同, 脾胃同居中焦, 脾以升为健, 胃以降为用, 脾 阳与胃阳亏虚, 同是表现中焦虚寒, 机体运化功能失 常。治疗以温补中焦为法, 以达脾胃的?#31245;?#30456;得, 升降 相应, 燥湿相济之功。但是脾阳、 胃阳的病机有所不 同, 脾为脏, 多由内伤所致, 胃为腑, 多由外感而?#38534;?#33086; 阳主化, 胃阳主纳, 因此, 脾阳虚主要表现脾运化水谷 功能下降, 胃阳虚主要表现胃腐熟水谷能力失常。王 ?#26174;?#27835;疗脾阳所致积聚之症多选用温燥之品, 对于胃 阳多选温降之品, 两者共同选择的药物常有人参、 附 子、 干姜等。

              2. 2 五行生克制化辨治 王九峰在论治积聚, 善于运 用脏腑五行生克制化, 在从脾胃辨治积聚之时, 根据脏 腑的五行生克制化的变化, 则治疗方法不一。例如一 积聚医案, 肝?#23601;?#30427;, 在最初肝气会上升, 而后则往下 克脾胃, 脾升胃降功能受损, 清不升, 浊不降, 则治疗中 柔肝与和中并用, 肝脾胃同治。亦有心脾和肝胃同治 的归脾汤去黄芪加金橘皮, 亦?#24418;?#34917;脾肾的治疗。

              3 用药特点

              3. 1 择食服药 王九峰治疗疾病之时, 非常重视择食 服药。有要求早服的, 亦有要求晚服的, 其择食服药都 是重在补肾及健脾养胃, 在积聚案中, 择食服药则重在 健脾胃 , “肝之积名曰肥气, 脾之积曰痞气。左胁心下 俱有, 形大如覆杯, 按之则痛, 弹之有声……枳术治中 加减” [3 ] , 枳术治中加减进?#22411;?#26381; , “每早服附子治中 汤” [3 ] , 等等。

              3. 2 剂型变换 王九峰治疗疾病在服药的方法选择 上也别出心裁。在治疗脾胃阴亏积聚时以薏苡仁和麦 芽两味药煎?#26469;?#27700;。剂型的选择及更换在王九峰医案 中每每根据病情而不同, 例如服养正化瘕块之剂, 以丸 代煎而治, 并且丸剂为用红糖、 神曲打糊而为丸;选择 具有滋养作用持久的蜜丸;亦有姜汁和水泛而为丸的 丸剂。

              综上所述, 王九峰治疗积聚, 继承了前人有关理论 研究, 尤其在李东垣和叶天士的脾胃理论指导下, 再根 据自己临床经验, 治疗积聚一症时, 从脾胃阴阳而论 治, 培运中土, ?#25351;?#33086;胃中枢之转运功能, 同时要上兼 ?#35828;?#24515;, 下兼?#35828;?#32925;肾, 方可整体把握病机治疗积聚。 治疗中以补正气促机体的?#25351;?#20197;提高机体抗邪能力, 同时给予行气散结, 祛痰化瘀之品, 促气血调达, 共奏 积聚消散之目的。王氏一生?#38750;?#21307;术, 潜心研究医学 典籍, 其医术造诣之深, 其医德更是传颂?#26469;?#21566;辈当 以王氏为榜样, 做一名拥有医术精湛, 仁爱之心, 医德 高尚的医者。

              来源:辽宁中医?#21448;?作者:欧娟 杨涛 戴慎
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