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              口腔科

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              调肝理脾法治疗口腔干燥综合征的源流与机制

              中医中药秘方网 www.pnaw.icu 发布时间:2018-05-15
              口腔干燥是干燥综合征最常见的表现, 随着现 代诊断技术的进步及医学界的日益重视, 该病得到 越来越多的研究。 中医虽无此病名, 但对于与之类 似的燥证(症) 、 口干(渴)等病症, 自古以来论述颇 丰, 治法多端, 疗效亦可。 本文拟就调肝理脾法治疗 口腔干燥综合征的源流与机制进行探讨。

              “调肝理脾”之源流与内涵

              1. “调肝理脾” 之源流肝脾 二脏生理特点不 同, 发病特点也各异。 如肝病多实, 常见肝气郁滞、 肝火上炎、肝阳上亢、肝风内动, 肝阴、肝血亏虚 较少见, 因此, 肝病治法多取疏肝、 清肝、 泄肝、 镇 肝、 平肝、 柔肝之名; 脾病多虚, 脾气(阳)虚, 运化 不及, 又常继发水湿、 食积, 常见脾气不足、 脾虚湿 盛、 脾阳亏虚、 脾虚食滞等, 故脾病治法多取健脾、 运脾、 醒脾、燥脾、 补脾、 温脾之名。无论是治肝 的 “疏” “清” “泄” “镇” “平” “柔” , 还是治脾的 “健” “运” “醒” “燥” “补” “温” , 专指性都比较 强, 每个字均有其区别于其他字的特定含义, 彼此 无法替代, 用其中的某一个字也无法概括其他字的 含义。

              “调” 和 “理” 这两个字与前述诸字相比, 特异 性就相?#36234;?#24369;。 ?#31471;?#25991;解字》曰: “调, 和也” [1]53 。 有 协调、 调和、 调节之意; “理, 治玉也” [1]12 , 引申之义 为治理、 料理。 调理, 即 “调和治理” 之义。 即病有 不和者, 使之调和也, 就相当于中医治疗八法当中的 和法。 换言之, 无论是 “调肝” “理脾” 抑或 “调肝理 脾” “调理肝脾” , 所指的都不是一种具体治法, 而 是一类治法, 即, 使肝、 脾功能?#25351;?#27491;常的各种治法 的统称。

              考诸文献, “理脾” 一词宋元时期医籍中即多 用, 如《博济方·卷二》 “三焦总治” 中所载的神妙 ?#26009;?#20024;功效是 “消化滞气, 调顺三焦, 空胸膈, 理脾 元” [2] , “理脾元” 即理脾气之义; 《太平惠民和剂局 方》所附 “指?#29486;?#35770;” 卷下 “论泻痢证候” 中云: “霍 乱吐泻后, 调理脾胃可与参苓白术散、 嘉禾散、 五苓 散、 四君子汤、 调气散之类……若吐泻定, 热药皆止, 只用温药理脾” [3] , 此处 “理脾” 当指补气运脾; 《世 医得效方·卷七》 “大方脉杂医科·遗精” 载有 “理 脾丸” 一方 [4] , 主治脾虚遗精, 故 “理脾” 在此指的就 是补脾。 “调肝” 一语使用更为频繁, 南宋《仁斋直 指方论·卷十八》 “腰痛证治” 中即有 “调肝散” 之 名 [5] , 明清医籍更大?#28212;?#29992;, 如明代 《医方考·卷三》 “虚损劳瘵门第十八 · 人参养荣汤” 中云: “用当归泽 脾, 芍药调肝” [6] , ?#31471;鏤脑?#21307;案》中使用了 “调肝安 脾” “调肝养脾” 等语 [7] , 《长沙药解·卷一》云: “干 姜调肝畅脾” [8] 。 由此可证, “调” “理” 二字在治法 上并没有专指性。

              “调肝理脾”在现存古籍中仅见于清代《医 宗金鉴》和《外科备要》 。 如《医宗金鉴·妇科心法 要诀·调经门·调经证治》云: “思虑伤脾损心血, 归脾归芪枣?#26029;恪?减参加柴归?#30452;。?逍遥调肝理脾 方” [9] , 把逍遥散作为 “调肝理脾” 的代表。 可见, “调肝理脾”其实是调和肝脾二脏关系的治法总 名, 所以, 作为一个专指性不强的中医术语, 较少被 古代医家使用也很正常。

              2. “调肝理脾” 的内涵 调肝理脾法本质上是 中医 “和法” 的一种, 也称调和肝脾法。 对于本法, 田 丙坤等 [10] 认为: “适宜于肝气失于疏泄的肝木乘脾土 证, 将其等同于 “疏肝健脾法” 。 侯树平 [11] 认为: “和 法通过扶弱制亢、 协调阴阳、 抑肝理脾、 调理气机, 达到疏肝理脾、 疏肝健脾、 抑肝扶脾等目的, 使肝脾 协调、 脏气功能平衡” 。 对本法叙述最全面的当属张 声生教授, 他认为: “调肝即疏肝气、 泄肝气、 清肝 ?#21462;?养肝血、 滋肝阴、 化肝(痰)浊、 散肝瘀、 柔肝、 镇肝等。 理脾即补脾气、 运脾气、 升脾气、 温脾阳、 清脾火、 祛脾湿、 滋脾阴等” [12] 。 临床上根据不同的 肝脾失调证候类型, 将调肝法与理脾法配合应用。 非常清晰地概括了调肝理脾这一治疗大法的具体内 涵, 使其不再混同于其他具体治法, 对于中医概念的 规范化大有裨益。

              中医古籍对口腔干燥综合征的病机认识 对于口腔干燥, 古代医?#20063;?#27809;有统一的病机认 识, 但由于脾开窍于口, 其经脉连舌本, 散舌下 , 脾在 液为涎, 所以口腔干燥多与脾相关; 燥乃火热津亏之 征, ?#26102;?#30151;病性古代医家多认为属热, 或虚或实。

              1. 腑脏虚热, 津液亏虚 《诸病源候论·卷 三十》 “唇口诸候· 口舌干焦候” 认为由于心经 “其气 通于舌” , 脾经 “其气通于口” , 故口腔干燥的病机是 心脾二经 “腑脏虚热, 气乘心脾, 津液竭燥” 。 口舌失 于濡养, 自然出现干燥之症。

              2. 阴阳断隔, 上热下寒 《诸病源候论·卷三》 “虚劳病诸候上·虚劳口干燥候” 认为 “虚劳口干 燥” 的病机是 “劳损血气, 阴阳断隔, 冷热不通, 上焦 生热” [13] , 也就是说虚劳者由于气血不足, 产生了阴 阳不能交通, 上焦由此生热, 故而口干。 宋代《太平 圣惠方 ·卷二十七》 “治虚劳口舌干燥诸方” 在此基 础?#29616;?#20986;虚劳者是 “津液减少, 荣卫不行” 导致 “下 焦虚寒, 上焦生热” , 上热下寒, 上热则上焦津液不 足, 下寒则下焦津液不能上承, ?#39318;?#21475;干之症。 《圣济 总录·卷九十一》 “虚劳口干燥” 则进一步将 “下寒” 明确归因于肾与膀胱。

              3. 心经蕴热,传之于脾 《圣济总录·卷 一百一十七》 “口齿门·口舌干焦” 指出: “口舌干焦 者, 以心经蕴热, 传之于脾, 二脏俱受邪热, 故口舌之 间, 津液燥而干焦也” [14] 。 认为本病的病机是 “心脾 蕴热” , 这里并未强调虚热, 因此所指应为?#31561;取?br />
              4. 热积上焦,口舌失润 《圣济总录·卷 一百一十七》 “口齿门·口舌干焦” 又云: “亦有多食 五辛, 饮酒过度, 热积上焦, 不能滋润于口舌, 而致干 焦者” [14] 。 由于饮食辛?#34180;?嗜酒的原因致热积上焦心 肺, 津伤口舌失润而干, 病性也是?#31561;取?br />
              5. 脾胃气虚, 气不生水 清代董废翁在 《西塘感 症· 口渴》中云: “又有得之劳倦内伤者, 乃脾胃元气 大虚而渴也” [15] 。 指出口干可由于脾胃气虚而致, 盖 脾胃气虚, 则运化不及, 津液乏源, 口干乃作。 调肝理脾法治疗口腔干燥综合征的机制?#27835;?津液是人体一切正常体液的总称, 来源于饮食, 通过脾、 胃、 小肠、 大肠消化吸收饮食中的水分和营 养而生成。 这个过程中, 胃主受纳、 脾主运化起着主 要的作用; 小肠泌别清浊, 吸收饮食物中的水分, 上 输于脾; 大肠接受小肠下注的食物?#24615;?#21644;剩余水分, 将其中部分水液重新吸收。

              津液的输布, 主要依靠脾、 肺、 肾、 肝、 三焦等脏 腑。 脾主运化, 一方面将津液上输于肺, 通过肺的宣 发肃降, 使津液布散全身, 另一方面, 脾也可直接将 津液布散全身; 肺主通调水道, 将脾转输而来之津 液, 通过宣发作用输布至人体上?#20130;?#20307;表, 同时也通 过肃降作用输送至人体下部(肾与膀胱) ; 肾主水, 对水液代谢起主宰作用, 肾气 (阳)推动各脏腑?#36234;?液的输布, 同时, 肺输送的津液, 又在肾的气化作用 下, 清者上升, 复归于肺, 布散全身, 浊者下行, 经膀 胱化而为尿; 肝主疏泄, 气机调畅津液才能畅行无 阻, 气化有权津液才能生化不息; 三焦为决渎之官, ?#36234;?#28082;的运行起着通调作用。

              口腔干燥者, 有的缘于津液不足, 口腔失于滋 润, 有的则与津液的输布障碍?#27844;亍?通过以上津液 生成、 输布的各?#26041;?#21487;以看到, 脾是唯一与两个过程 均密切相关的脏, 其生化、 转输津液的功能也是无 可替代的。 脾位居中焦, ?#20284;?#26426;升降之枢纽, 脾升胃 降, 气机调畅; 若脾?#24178;?#38477;失序, 则气机逆乱。 同时, 肝作为主疏泄气机之脏, 生理和病理上又与脾密切 相关, 因此, 对于津液生成或转输障碍而产生的口腔 干燥综合征, 选择调理肝脾二脏的治法无疑是优先 之选。

              另外, 根据临?#34917;?#23519;, 口腔干燥综合征患者中, 全 身系统性疾病、 服用药物、 心理情绪状态是主要的致 病因素 [16] , 多数本病患者有焦虑、 抑郁、 紧张等表现。 本病多发于中老年女性, 女子情绪较为敏感, 肝气易 郁, 女子以血为本, 肝血易亏, 因此, 肝在本病发病过 程中也具有重要影响。 刘国英 [17] 认为, 干燥综合征之 燥不同于一般的内燥, 又非实火亢炽之证, 是由于气 机失畅, 郁而化热, 气津敷布障碍, 阴阳偏颇所致。 解建国认为, 治疗干燥综合征首先要解决的就是肝 郁, 只有肝郁得到缓解, 机体协调平衡, 肾精得以濡 养, 体内津液正常运行以濡润脏腑, 症状自然得到遏 制 [18] 。 这些论述均证明了调肝在口腔干燥综合征治 疗中的重要性。

              调肝理脾法的应用

              口腔干燥综合征患者首要且最主要的临床症状 就是口干, 口干主要缘于津液生成不足或输布障碍, 与津液生成和输布密切相关的是脾肝二脏, 因此, 根据病证具体情况运用调肝理脾诸法, 就是本病的 治疗关键。

              调肝理脾是治疗大法, 并非具体治法。 关于调 理肝脾的具体治法, 当代医家已经进行了详细论述。 如危北海教授主张治疗 “肝之为病” 应顺肝之性, 以 “甘缓” “辛散” “酸泻” 为治疗总则, 根据肝脏自病 及与它脏的关系, 运用疏肝、 理气、 柔肝、 平肝、 清肝 等直接之法, 以及升降脾胃、 培养中宫、 清金制木等 间接之法, 或者直接和间接治疗相结合 [19] 。

              张声生教授强调肝脾相关, 治疗疑难脾胃病时, 根据不同的肝脾失调证候类型, 将调肝法与理脾法 配合应用。 如疏肝健脾法?#35270;?#32925;郁脾虚证, 方选小柴 胡汤或逍遥散; 泄肝扶脾(抑木扶土)法, ?#35270;?#32925;旺 克脾证, 方选痛泻要方; 补脾泄肝(培土泄木)法, 适 于脾虚肝旺证, 方选柴芍六君子汤; 补脾养肝法?#35270;?肝脾两虚证, 方选六君子汤合四物汤; 泄肝和中法适 于肝气 (火)犯中证, 方选柴胡疏肝散合左金丸; 柔 肝滋脾法?#35270;?#32925;脾阴虚证, 方用?#36824;?#29006;; 暖肝温脾法 ?#35270;?#32925;脾虚寒证, 方选理中丸合吴茱萸汤; 理气化瘀 法?#35270;?#32925;脾血瘀证, 方选血府逐瘀汤; 清利湿热法适 于肝脾湿热证, 方用茵陈蒿汤合连理汤 [12] 。 虽然以上所论并非针对口腔干燥综合征, 但是 只要病机相同, 抓住肝脾失调这一主线, 辨证明确, 即可施以相应治法方药。

              病?#22919;?#38533;

              患者?#24120;?女, 57岁, 2013年6月于首都医科大学附 属?#26412;?#20013;医医院脾胃病中心门诊初诊。 患者以口干为 主诉, 慢性萎缩性胃炎病史, 口干咽燥, 饥不欲食, 舌 红少苔, 脉细数。 诊为燥痹, 证属气阴两虚, 予益胃汤 加减。 1周后复诊, 就诊于张声生教授, 患者诉口干 减轻, 但仍时有夜间口渴, 伴下肢轻微震颤, 大便燥 结。 张师诊其舌脉, 考?#33108;?#32773;燥病日久, 水不涵木, 虚风内动, 乃取调肝理脾法, 前方加白茅根、 芦根、 生地黄滋阴清热, 白芍养阴柔肝, 阿胶滋阴养液以息 内风, 龟板、 鳖?#20303;?牡蛎育阴潜阳、 息风解痉。 半月后 患者复诊, 诸症明?#26352;?#35299;。

              此外, 由于脾在本病发病过程中的特殊重要地 位, 除了脾气、 脾阳之外, 脾阴这一因素尤需重视。 赵荣莱 [20] 指出, 脾的运化功能以脾阴为基础, 脾阴不 足, 运化功能减退, 营血亏虚, 濡养无权, 虚热内生, 产生各种干燥失润之象, 此正切中干燥综合征之肯 綮, 故治疗本病亦需重视理脾阴, 处方用药需慎防辛 温香燥伤脾阴, 如此方得周全。

              来源:中华中医药?#21448;?作者:丁洋 张声生 韩建民 陶琳 杜正光 肖旸 ?#26376;?#21375; 赵静怡 李柳骥
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