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              姜之炎治疗儿童腺样体肥大临床经验

              中医中药秘方网 www.pnaw.icu 发布时间:2018-04-10
              姜之炎( 1960—) , 女, 上海中医药大学附属龙华医院儿科主任医师、 硕士生导师, 全国中医药学会儿科分会常 务理事, 世界中医药联合学会儿科分会副会长, 上海中医药学会儿科分会副主任委员, 上海中西医结合学会儿科分 会副主任委员, 龙华医院徐小圃儿科学术思想研究室主任, 龙华医院名中医。长期从事中医、 中西医结合治疗小儿 腺样体肥大、 慢性咳嗽、 反复呼吸?#26639;?#26579;、 小儿肺炎、 支气管哮喘、 小儿肾脏病、 女童性早熟及婴幼儿胆道闭锁术后 肝胆疾病等临床与研究工作, 具有丰富的临床经验。

              儿童腺样体肥大系因腺样体炎症反复发作或邻近 部位如鼻腔、 鼻窦、 扁桃体的炎症波及鼻咽部, 刺激腺 样体发生病理性增生, 进而引起鼻阻塞、 打鼾、 鼻孔常 流黏脓性分泌物、 听觉减退等, 并可呈“腺样体面容” (张口呼吸、 鼻根下陷、 嘴唇变厚、 鼻唇沟变浅等)。目 前西医治疗儿童腺样体肥大的两种途径分别是手术和 非手术治疗。手术治疗存在手术风险, 非手术治疗中 最常用的是鼻用激素治疗, 可暂时缓解患儿鼻部症状, 但两者均可能出现复发。

              姜之炎老师认为, 儿童腺样体肥大属于中医痰核 范畴, 应从痰论治。现将姜之炎老师治疗小儿腺样体 肥大的临床经验介绍如下。

              1 病因病机

              1.1 邪毒侵袭, 肺热壅鼻 小儿脏腑娇嫩、 形气未充, 故?#35270;?#22806;界环境、 抵御外邪入侵能力较弱, 易受外邪侵 袭 。《疡科心得集》 曰 :“夫风温客热, 首先犯肺, 化火循 经, 上逆心络, 结聚咽喉。 ” 风邪为六淫致病的主要因 素, 易与寒热之邪相合, 侵?#23500;?#20307;。姜老师认为, 痰核 可因?#31561;认?#21512;蕴于鼻咽所致。外邪侵袭, 故发病较急; 风性开泄, 腠理疏松, 风热外袭, 内应于肺, 或风寒侵 袭, 内遏于肺, 郁而化热, 且外邪犯肺, 肺失宣肃, 涕为 肺之?#28023;?与?#35748;?#21512;, 故流黄涕;水失输布, 凝液成痰, 痰与热合, 循经上壅, 可出现头痛、 耳痛;?#31561;?#37057;聚于鼻 咽, 出现鼻塞、 咽红;局?#31185;?#34880;壅塞 , 《素问·阴阳应象 大论》 曰 “热胜则肿” , 呼吸不畅, ?#39135;?#29616;张口呼吸、 睡眠 打鼾;舌红、 苔薄黄, 脉浮数为之佐证。

              1.2 痰湿凝聚, 脾虚痰阻 姜老师认为, 脾虚失运, 痰 浊内生, 聚于鼻咽, ?#37096;?#33268;痰核。小儿脾常不足, 脾胃 运化功能较成人低下, 脾为生痰之源, 主运化水液。若 鼻病日久, 肺病及脾, 子病及母, 致使脾气受损, 或因现 代生活水平提高, 小儿多食肥甘厚腻, 湿浊内蕴, 碍于 脾胃, 运化失职, 故见面色欠华;升降失常, 故神疲乏 力、 胃纳欠佳;聚湿成痰, 凝于鼻咽, 故鼻塞时作;舌淡、 苔薄白腻, 脉?#32925;?#21147;为之佐证。

              2 治疗特色

              姜老师提出, 治疗痰核应遵循急则治其标、 缓则治 其本?#33041;?#21017;, 从痰论治。治疗?#26352;?#30192;散结为基础, 若急 性起病, 肺热壅鼻, 给予清?#20301;?#30192;;若病程日久, 脾虚痰 阻, 则应加强运脾通窍之力。

              2.1 中药治疗

              2.1.1 清?#20301;?#30192;通窍 脾为生痰之源, 肺为贮痰之器。 姜老师认为, 肺热壅鼻之痰核为?#25269;ぃ?当以驱邪为主, 理应清肺通窍、 化痰散结。

              姜老师根据临床经验, 总结出清?#20301;?#30192;通窍方(金 银花、 连翘、 辛夷、 石菖蒲、 黄芩、 ?#30446;?#33609;、 象贝?#28014;?丝瓜 络、 生牡蛎、 甘草)。方中金银花?#38498;?#21619;甘, 入肺、 心、 胃 经, 可清热解毒、 散痈消肿, 为治一切内痈外痈之要药, 连翘性苦微寒, 入肺、 心、 小肠经, 可清热解毒、 消肿散 结, 两药相须为用清热散结为君。辛夷入肺经善通鼻 窍, 为鼻科圣药, 菖蒲芳香走窜, 豁痰开窍醒神;黄芩清 肺泻火, 引药上行, 三药同用宣通鼻窍为臣。丝?#19979;紜?象贝?#28014;??#30446;?#33609;、 牡蛎消肿散结为佐。甘草调和诸药为 使。全方共奏之清肺通窍、 化痰散结功效。

              2.1.2 运脾化痰通窍 脾喜燥恶湿, 为太阴湿土之脏。 姜老师认为, 脾虚痰阻型痰核属虚?#23548;性櫻?当邪正兼 顾, 治以运脾化痰、 通窍散结。湿痰同出一源, 脾运失 司, 津液不化, 脾虚则湿盛, 湿聚成痰, 而成痰核。实脾 土, 燥脾湿, 助中焦之转输, ?#21496;?#30192;之源的治本之法。

              姜老师根据以上理论, 结合临床?#23548;?#32463;验, 提出 “运脾治鼻” 新理论, 形成?#22013;?#33086;化痰通窍方(苍术、 薏 苡仁、 辛夷、 石菖蒲、 黄芩、 ?#30446;?#33609;、 象贝?#28014;?丝?#19979;紜?生 牡蛎、 甘草) [1 ] 。方中苍术芳香燥烈, 燥湿健脾, 为运脾 要药, 薏苡仁甘淡, 健脾渗湿, 两药相须为用运脾化湿 为君药;辛?#32435;?#36890;鼻窍, 石菖蒲豁痰开窍, 黄?#22013;?#28287;, 引 药上行, 三药同用宣通鼻窍为臣;生牡蛎、 ?#30446;?#33609;、 象贝 ?#28014;?丝?#19979;?#21512;用化痰散结为佐药;甘草调和诸药作为 使。全方运脾以消痰, 通窍以通气。课题组根据临床 研究发现 [2-3 ] , 运脾化痰通窍方治疗脾虚痰阻型痰核确 有显著疗效。

              2.2 穴位按摩 迎香穴是?#32959;?#38451;明经的交会穴。手阳 明为大肠经, 而肺与大肠相表里, 足阳明为胃经, 又脾 与胃相表里, 脾胃健运, 痰湿可除, 再次证明该穴位在 治疗痰核中的重要地位, 与该病病位在于肺脾不谋而 合。?#26434;?#39321;穴进行穴位按摩, 可调节?#32959;?#38451;明经的气 血, 从而缓解一系列诸如鼻塞、 流涕等症状。

              综上所述, 姜老师治疗腺样体肥大时重视从痰论 治、 从鼻论治, 强调化痰散结通窍。因患儿肺脾常不 足, 故治疗上应兼顾肺脾, 临证应合理遣方用药。

              3 验?#22919;?#38533;

              3.1 腺样体肥大案 患儿李?#24120;?男, 6 岁。初诊日期: 2017 年 6 月 17 日。

              患者鼻塞流涕 2 天, 伴张口呼吸半天。患儿有腺 样体肥大病史, 2 天前因起居不慎出现鼻塞、 流涕、 时有 喷嚏等感冒症状, 自予仙特明口服后症状无明显?#32435;疲?近半天出现张口呼吸、 睡眠打鼾加重, 今至我院就诊。 就诊时患儿?#36816;?#40763;塞, 流黄涕, 打喷嚏;偶有咳嗽, 无咯 痰;食欲欠佳, 夜寐欠安, 二便尚调;面色欠华, 张口呼 吸, 咽部红肿;舌红、 苔薄黄, 脉浮数。鼻咽部侧位 X 线 片示:腺样体前缘中度隆起, A/N 比值为 0.75。

              西医诊断:腺样体肥大(急性期);中医诊断:痰核; 辨证:肺热壅鼻;治法:清肺通窍, 化痰散结;方用清肺 化痰通窍方加减。

              处方:金银花 5 g, 连翘5 g, 辛夷5 g, 石菖蒲5 g, 黄 芩 5 g, ?#30446;?#33609; 5 g, 象贝母 2 g, 丝?#19979;?5 g, 生牡蛎 9 g, 甘草 2 g, 五味子 2 g, 桑白皮 5 g, 地骨皮 5 g(免煎颗 粒)。开水冲服 50 ml, 早晚各 1 次, 餐后温服。配合按 揉迎香穴 3~5 min/d。并嘱避风寒、 慎起居、 忌食生冷。 二诊(6 月 24 日):鼻塞、 流涕明?#38498;?#36716;, 无咳嗽咯 痰;纳可, 夜寐尚可, 二便调;舌淡红、 苔薄黄腻, 脉浮 数。原方去五味子、 桑白皮、 地骨皮, 加用?#36739;?5 g、 佩 兰 5 g、 ?#25104;?#33647; 5 g(免煎颗粒)。开水冲服 50 ml, 早晚 各 1 次, 餐后温服。

              患儿服药后?#36816;?#30151;状明显?#32435;疲??#35270;?#38376;诊续方 14 剂。随访 3 个月, 门诊在上方基础上随症加减, 患儿鼻 部症状如鼻塞、 张口呼吸?#20219;?#20986;现, ?#24202;?#40763;咽侧位 X 线 片提示:A/N 为 0.62。

              按 患儿因不慎外感风热之邪, 邪犯肺卫, 肺失宣 肃, 水失输布, 凝聚成痰, 热痰相合, 结于鼻咽, 而致痰 核。根据患者症状及体征, 辨证为肺热壅鼻, 治以清肺 通窍、 化痰散结。药用姜老师清?#20301;?#30192;通络方加减。

              该方以金银花、 连翘为君, 取吴鞠通《温病条辨》 银 翘散之意, 既有辛凉?#24863;?#28165;热之效, 又具芳香辟秽解毒 之功, 为疏风清热解毒的经典药对, 清透壅鼻之肺热。 因患儿偶有咳嗽, 无咯痰, 故合泻白散加减清泻肺热; 患儿夜寐欠安, ?#35270;?#20116;味子宁心安神。

              二诊患儿鼻塞、 流涕明?#38498;?#36716;, 无咳嗽咯痰, 纳可, 夜寐尚可, 二便调, 故去桑白皮、 地骨皮、 五味子; 舌淡 红、 苔薄黄腻, 脉浮数, 可见患儿体内仍有余热, 夏季为 湿邪当令, 兼有湿困, ?#35270;柁较恪?佩兰化湿。 3.2 手术后腺样体肥大复发案 患儿张?#24120;?男, 7 岁。 初诊日期:2017 年 4 月 15 日。

              腺样体切除术后 2 年, 鼻塞、 流涕 2 个月。患儿 2 年前因鼻塞、 打鼾、 张口呼吸于外院诊为腺样体肥大, A/N 值为 0.85, 并行腺样体切除术。术后患儿临床症 ?#20174;?#25152;缓解, 但 2 年来患儿鼻塞、 流涕反复, 2 个月前再 次出现张口呼吸、 打鼾, 于我院查鼻咽部侧位 X 线片 示:腺样体前缘轻度隆起, A/N 比值为 0.7。

              刻诊:鼻塞, 流黄涕, 时有喷嚏, ?#31185;?#20026;多;睡眠打 鼾, ?#32959;?#19981;温;汗出较多;寐欠安, 纳食欠佳, 二便尚调。 查体:患儿神情, 精神欠振, 面色欠华;未见张口呼吸, 咽红, 扁桃体未见肿大;舌淡、 苔薄白腻, 脉?#32925;?#21147;。 西医诊断:腺样体肥大;中医诊断:痰核;辨证:脾 虚痰阻;治法:运脾化痰, 通窍散结;方用运脾化痰通窍 方加减。

              处方:苍术 5 g, 薏苡仁5 g, 辛夷5 g, 石菖蒲5 g, 黄 芩 5 g, ?#30446;?#33609; 5 g, 象贝母 3 g, 丝?#19979;?5 g, 生牡蛎 9 g, 甘草 3 g, 皂角刺 5 g, 胆南星 5 g, 僵蚕 3 g, 桂枝 3 g, 白 芍5 g, 茯苓 5 g, 姜半夏 2 g, 远志 2 g, 地龙 4 g(免煎颗 粒)。14 剂, 开水冲服 50 ml, 早晚各 1 次, 餐后温服。 配合按揉迎香穴 3~5 min/d, 并嘱避风寒、 慎起居、 忌食 生冷。

              二诊(4 月 29 日):患儿鼻塞稍有好转, 流清涕, 时 有鼻痒, 偶有喷嚏, 睡眠打鼾明显缓解;?#32959;閔形攏?仍有 汗出, 但较前减少;寐可, 纳一般, 二便调;舌淡红、 苔薄 白腻, 脉?#28014;?#21407;方去皂角刺、 胆南星、 僵蚕、 桂枝、 白芍、 茯苓、 姜半夏、 远志、 石菖蒲、 地龙, 加用桑白皮 5 g、 地 骨皮 5 g、 ?#36739;?5 g、 佩兰 5 g、 黄芪 5 g、 白术 5 g、 防风 2 g (免煎颗粒)。

              三诊(5 月 13 日):患儿鼻塞明?#38498;?#36716;, 无流涕, 偶 有喷嚏;睡眠无打鼾;?#32959;閔形攏?仍有汗出;寐可, 纳一 般, 二便调;舌淡红、 苔薄白, 脉?#28014;?#19978;方去?#36739;恪?佩兰, 加用麻黄根 5 g、 浮小麦 5 g、 ?#25104;?#33647; 5 g(免煎颗粒)。 四诊(5 月 27 日):患儿无明显不适感, 睡眠无鼾, 寐可, 纳一般, 二便调;舌淡红、 苔薄白, 脉数。上方去 麻黄根、 浮小麦。

              经治疗, 患儿症状明显缓解, 后在此基础上随症加 减继续治疗。治疗 3 个月后?#24202;?#40763;咽侧位片示 A/N 比 值为 0.58。腺样体大小在正常范围内。后患儿长期门 诊随访行中药调理, 患儿鼻塞、 张口呼吸、 打鼾等症状 未再出现。

              按 患儿腺样体切除术后复发, 鼻塞, 流黄涕, 时 有喷嚏, ?#31185;?#20026;多, 睡眠打鼾, ?#32959;?#19981;温, 汗出较多, 寐 欠安, 纳食欠佳, 二便尚调。辨证脾虚痰阻, 治以运脾 化痰、 通窍散结, 药用姜老师运脾化痰开窍方加减。方 中配合皂角刺消肿散结, 桂枝、 白芍调和营卫, 胆南星、 僵蚕、 半夏、 远志、 地龙、 石菖蒲燥湿化痰开窍。 二诊患儿鼻塞稍有好转, 流清涕, 时有鼻痒, 偶有 喷嚏, 睡眠打鼾明显缓解, ?#32959;閔形攏?仍有汗出, 较前减 少, ?#35270;?#36816;脾化痰通窍方合泻白散及玉屏风散运脾化 痰, 通窍散结, 清泻肺热, 益气固表; 舌淡红、 苔薄白腻, 脉细, 予?#36739;恪?佩兰化湿。

              三诊患儿鼻塞明?#38498;?#36716;, 无流涕, 偶有喷嚏, 睡眠 无打鼾, ?#32959;閔形攏?仍有汗出, 故去?#36739;恪?佩兰, 合牡蛎 散加强益气固表止汗之力, 加?#25104;?#33647;益气养阴。

              四诊患儿无明显不适感, 睡眠无鼾, 寐可, 纳一般, 二便调, 舌淡红、 苔薄白, 脉数, 故去麻黄根、 浮小麦, 继 续调理, 使脾胃得运, 痰核得消。

              来源:上海中医药杂志 作者:吴文华 姜之炎
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